医療観察法病棟事案にかかる
外部評価委員意見書


指定入院中の
無断退去・自殺の事案
 
肥前事発 429号

平成20年 5月 8日

厚生労働省社会・援護局 障害保健福祉部長  殿

厚生労働省 九州 厚生局長  殿

独立行政法人国立病院機構 肥前精神医療センター 院長   平 野 誠

指定入院医療機関一般指導監査に基づく第三者評価会議検証結果について

平成1 9年1 2月2 6日付、障発第1226004号及び九州厚発第122600号に基づく

標記のことについて、下記書類を提出しますのでよろしくお取り計らい願います。



医療観察法病棟事案にかかる外部評価委員意見書

平成20年5月1日

独立行政法人 国立病院機構 肥前精神医療センター 院長 平野誠 殿

医療観察法病棟事案にかかる第三者評価会議・外部評価委員

■■■■院長

■ ■■■■院長

■ ■■■検事正

■ ■■■弁護士

■ ■■■■課長 医療観察法病棟事案にかかる外部評価委員意見書

指定入院中の無断退去・自殺の事案

氏名 ■■ 

生年月日 ■■■


1.はじめに  
検討に当たって用いた資料は、肥前精神医療センターの診療録(以下、肥前診療録)、 「指定入院医療機関一般指導監査に基づく改善報告について」 (平成2 0年1月8日)、肥前精神医療センター西七病棟安全管理マニュアルと同マニュアル改訂版(平成2 0年1月7日改訂)、医療観察法の鑑定書(以下、医療観察法鑑定書)、社会復帰調整官の■による生活環境調査結果報告書である。なおこれらの資料からの引用は『 』で示し、 『 』内の・ ・ ・は省略を示している。そして平成20年2月27日に肥前精神医療センター会議室において同センター職員から、事案の治療経過、外出当日の経過、一般指導監査の結果についての説明を受け、質疑応答を行った。後日、補足資料として、同センターでの心理教育プログラムの資料(一部に本人が記載した内容もある)を得た。なお肥前診療録に本人がノートに何か書いていたという記載があるが、家族に渡した本人の所持品のなかにはノート類はなく、ただ新聞広告の裏にメモした紙はあったのではないかとのことであった。

以上をもとに意見書をまとめた。


2.事案の経過  
まず医療観察法鑑定書、肥前診療録に基づいて事案の経過概要を述べる。

【以下1ページ黒塗り】


3.精神症状と診断  
最初に診断が重要と考えられるので資料をもとに検討する。

3-1 医療観察法鑑定書

まず精神症状が始まったのは平成■年■月ころであり、

【以下半ページ黒塗り】

3-2 肥前診療録

 【以下5ページ黒塗り】

3-3 診断に関する外部評価委員の見解

外部評価委員として資料に基づいて診断を検討する。

 【以下1ページ黒塗り】


4.治療経過  
精神科治療においては、治療者と治療を受ける者との間に信頼関係を構築することが非常に重要なことは論を待たない。鑑定入院そして肥前精神医療センターの治療経過における治療者達との関係、家族との関係、他の入院患者との関係などについて、便宜的に4つの時期に区切って肥前診療録から要点を抜粋する。

4- 1鑑定入院(平成■年月■日から同年■月■日までの鑑定入院)

 【以下半ページ黒塗り】

4-2 肥前精神医療センタ一・第一期(平成-年■月■日〜同年■月■日)

 【以下4ページ黒塗り】

4-3 肥前精神医療センタ一・第二期(平成■年■月■日〜同年■月■日)

 【以下4ページ黒塗り】

4-4 肥前精神医療センタ一・第三期(平成■年■月■日〜同年■月■日)

 【以下3ページ黒塗り】

4-4 治療経過に関する外部評価委員としてのまとめと見解

鑑定入院中は

【2行黒塗り】

肥前精神医療センタ一・第一期では、

【半ページ黒塗り】

肥前精神医療センタ一・第二期では、

【半ページ黒塗り】

肥前精神医療センタ一・第三期では、

 【半ページ黒塗り】


5.事案の外出に関する医学的判断に関する外部評価委員の見解  
医療観察法の解説(平成1 7年3月、最高裁判所事務総局刑事局)によれば、同法第10 0条(外出)とは「指定入院医療機関において入院治療中の者にこのような外出を認めることは、復帰すべき生活環境に漸次慣れることにより、段階的な社会生活への移行を果たすという積極的意義を有するものであり、入院患者の社会復帰の促進を図る上でも重要な意義を有するものである」とされている。

平成1 9年1 2月1 4日の初回院外外出に至るまでには、病状は明らかに改善しつつあり、良好な治療関係が成立しているとしか考えられない状態であり、また3回の院内外出においても離院の素振りもまったくなく、また院外外出直前まで病棟生活における態度にまったく変化が認められなかったこと、さらに事後になり病棟に残された荷物からは自殺を仄めかす遺書等は発見されなかった。これらから、無断退去や自殺を予見することは不可能であり、院外外出をさせて経過を観察するという医学的判断は妥当であり、また医療観察法の外出の意義にも合致した判断であった。従って治療評価会議の外出判断には誤りはなかったと考えられる。

なお院外外出は、治療評価会議と運営会議の承認を得て、事前に本人をまじえて当日の計画が立てられ、当日には外出手順チェックリストが最終確認され、付き添いの看護師は緊急時のための外出・外泊携帯書を持ち、予定の時刻である午前9時3 0分に病棟を出発した。肥前精神医療センターの規則やマニュアルに沿ってなされており、院外外出の手続きにおける誤りは認められない。


6.事案の院外外出時における医学的管理に関する外部評価委員の見解  
まず平成20年2月2 7日会議において肥前精神医療センターより、院外外出前日と当日について、以下のような説明があった。平成19年12月13日は午後l 1時ころ入眠した。同月1 4日は午前8時過ぎに覚醒し、洗面と食事をし、回復期の朝のつどいに出て、売店の注文票に缶コーヒーなどを記入し、翌日のテレビ番組の希望を出して重なった時間について他患者と交渉していた。そして、 ■の所持金は本人の自己申告であり看護師が確認したものではなかった。 ■身分証明書、■■病院の診察カードやキャッシュカード■などはもともと本人の自己管理であり、外出時に持っているかどうかの確認はしていなかった。午前9時3 0分ころに看護師2人とともに病院公用車で出発した。付き添い看護師は2人とも男性であり、うち1人は受け持ち看護師、つまりもともと日常的に関わることが多く本人にも慣れた看護師であった。 1軒目のビデオショップは、狭くかつ死角が多かったこともあり、 1人が傍に付き添い、 1人が少し離れて観察するという方法をとった。終始落ち着いており、ゲームソフトを購入した。徒歩で2軒目に向かったが、笑顔もあり変わった様子は観察されなかった。見失った2軒日のビデオショップは、過去に他患者で使用したことはあったが、今回の付き添い看護師としては初めての店であった。 2軒目のビデオショップに入ってからも、看護師の隙を伺う素振りはまったくなかった。 2軒目は棚などの配置の関係で一瞬死角が生まれる構造ではあったが、 1軒目のときよりもより治療的に接しようという看護師の判断があり、そのために1人がレジカウンター付近、 1人が店内に他の出入り口等はないかの確認に回るという分担をとった。何度か、棚の奥辺りにいる本人の姿を確認した。レジカウンター付近の1人が、最後に書籍コーナーに向かう本人の後姿を視て確認し、その後短時間視線を外した。視線を外してから本人が出口から出ていく間は、店内ビデオの映像等から判断すると数秒から1 0数秒ではなかったかと思われる。その後レジカウンター付近にいた看護師の1人は見失ったことに気づき、店内を見回し探した。いなくなったという不安を感じながらも、もしかしたら2階か、もしかしたら自分の動いている方向に移動しているかとも思い、 2階を確認した。そして看護師2人で1階と2階を捜し、店外を捜したが見当たらないので、肥前精神医療センターに無断退去したという連絡をとった。見失って直ちに店外を捜さなかったことや直ちに病院に連絡しなかったのは、治療経過や当日の様子から無断退去の可能性はまったく想定してなく、最初は見失ったと考えたからであった。なお事後に本人の部屋を片付けたとき、ロッカーにはオヤツ類や前日に買ったカップラーメンなどがあり、遺書らしきメモは残されていなかった。

これらをもとにして、外出の医学的管理について検討する。

まず医療観察法の解説(平成1 7年3月、最高裁判所事務総局刑事局)によれば、同法第1 0 0条(外出)では「指定入院医療機関に勤務する医師又は看護師による付添いその他の方法による医学的管理のもとに行うこととされている。医学的管理とは、外出中の入院患者に対して適時適切に医療的援助を提供できるような状況に置くことを意味しており、これには当該入院患者に対する入院による医療の継続が損なわれないようにその逃亡の防止を図ることも含まれる」とされている。

次に平成1 9年1 2月1 4日の院外外出時点における「肥前精神医療センター西七病棟安全管理マニュアル」について検討する。同マニュアルでは院外外出は「医学的管理とは密着した管理、運営の管理、遠隔からの管理の3段階に分類」と定めている。事案の「院外外出・外泊計画シート」には、マニュアルの3段階のいずれかは明記されていないが、本人-の説明という欄に「常時2名付き添い所在は常に確認する」と記されており、また平成2 0年2月2 7日会議において肥前精神医療センターより「所在は常に確認する」であり「どの程度密着するかは付き添い看護師の判断であった」という説明があった。

以上をもとに外部評価委員だけで付き添いのあり方について意見交換を行った。外部評価委員の間でも意見の相違があった。一つは、社会復帰に向けた外出であり観察の程度は看護師の判断や裁量が認められるべきであり、行動制限を強め入院患者の自由度を狭めることは医療観察法の趣旨にも反すると思われるので、無断退去と自殺という結果だけで過失と判断することは誤りであるという意見である。あと一つは、初回院外外出でありやはり事前の下見をすべきではなかったか、 1人は常に傍に付き添っての密着で観察をすべきではなかったか、あるいは1人はビデオショップの入り口に居るなどの方法があったのではないか、など付き添いの方法に若干の問題があったという意見である。このような意見の相違はあるが、事案の院外外出時の肥前精神医療センターの安全管理マニュアルにおける医学的管理は密着した付き添いと少し離れての所在確認のいずれも含んだものであり、良好な治療経過のなかでの院外外出であり、また直前まで無断退去の素振りはまったく見られなかったことから、付き添った看護師2人が無断退去を予見することは著しく困難であったと考えざるを得ない。従って看護師2人の過失であるとまでは言えない。


7.無断退去後の対応  
まず肥前精神医療センターの直後の対応として、緊急運営会議の開催、捜索本部の設置、7班の捜索隊の編制と派遣(3個所のJ R駅、 2個所の空港、 2個所のバスセンターなど)、並行して警察署(神崎警察署、佐賀警察署、 ■■■)への電話連絡や捜索手続き、家族への電話連絡、■■■との連絡などが行われた。これらの対応には、ほぼ問題がなかったと考えられる。ほぼとしたのは、事後、地元説明時に例え佐賀市内の無断退去であっても、直ちに地元に連絡をすべきとの意見があったからである。

次に、肥前精神医療センターでは、この事案の検証をして、平成20年1月7目付けで「肥前精神医療センター西七病棟・安全管理マニュアル」の改訂がなされている。主な改訂点は、外出を社会復帰に向けての「外出」と一般科通院などのための「臨時外出」とに分けたこと、外出の付き添いレベルを「密着管理」 A・Bと「運営管理」 Cとしその内容を明記したこと、 「無断退去発生時の院外連絡体制」をより細かくしたこと、などである。これらは従来の安全管理マニュアルにもあったものを、より詳細に明確化したものであると評価できる。


8.まとめ  
まず事案の主診断は■■■副診断は■■■■であったと考えられる。

治療経過では、鑑定入院中の緊張し、警戒的、清疑的、孤立的、拒絶的であった状態から、肥前精神医療センターでは次第に警戒的、猪疑的な気持ちは薄らぎ、精神症状を語り始め、主治医そして他の治療者達と本人との間に良好な治療関係が成立しかけてきた。そして3回の院内外出が実施され、幻聴、被害妄想、注察妄想、替玉妄想は消失し、 ■■に関する新たな妄想は生じなくなっていた。しかし過去の■■に関する妄想が病的なものであったという認識はまだ十分には獲得できていないという状態であった。再発の不安などを抱いていたとはいえ、治療者達との間には良好な治療関係が成立しているとしか考えられない状態であった。そして事後的に振り返ってみても、院外外出直前までに何らの精神状態の悪化を疑わせるような様子や態度はまったく観察されなかった。

院外外出の医学的判断については、病状は明らかに改善しつつあり、良好な治療関係が成立しているとしか考えられない状態であり、また3回の院内外出においても離院の素振りもまったくなく、また院外外出直前まで病棟生活における態度にまったく変化が認められなかったことなどから、無断退去や自殺を予見することは不可能であり、院外外出をさせて経過を観察するという医学的判断は妥当であったと考えられる。院外外出の手続きにおける誤りは認められない。

院外外出時の医学的管理については、当時の安全管理マニュアルに基づいて行われた。看護師2人の付き添いのあり方に関しては、観察の程度は看護師の判断や裁量が認められるべきであり過失とは言えないという意見と、付き添いの方法に若干の問題があったという意見があった。しかし事案の院外外出時の安全管理マニュアルは密着した付き添いと少し離れての所在確認のいずれも含んだものであり、良好な治療経過のなかでの院外外出であり、また直前まで無断退去の素振りはまったく見られなかったことから、付き添った看護師2人が無断退去を予見することは著しく困難であったと考えざるを得ない。従って看護師2人の過失であるとまでは言えない。

無断退去の直後の対応には、ほぼ問題がなかったと考えられる。またその後、安全管理マニュアルの改訂により、外出の付き添いレベルや院外連絡体制をより細かく明文化したことは評価できる。

最後に不幸な結果となったことについてご遺族に深い哀悼の意を表したい。そして今後同様の事案の発生は防がなければならないことは言うまでもない。同時に、事故を畏れる余りに入院患者の自由度を極端に制限することになれば、結果的に社会復帰を遅らせ医療観察法の趣旨にも反することになる。そのような方向に流れないことを切に希望するものである。




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