肥前精神医療センターの
自殺事件報告書




報告書本文
 
肥前事発 1 号

平成20年1月 8日

厚生労働省社会・援護局

障害保健福祉部長  殿

厚生労働省 九 州 厚生局長  殿

独立行政法人 国立病院機構 肥前精神医療センター 院長   平野 誠

指定入院医療機関一般指導監査に基づく改善報告について

平成1 9年1 2月2 6日付、障発第1226004号及び九州厚発第1226001号により貴職から、改善指示された各事項について、別紙のとおり検証結果及び改善策をご報告いたします。

なお、今後、再び無断退去事案の発生がないように危機管理意識を常に保持していくとともに、心神喪失等医療観察法に基づく医療の信頼回復に努めていく所存でありますので、引き続きご指導いただきますようよろしくお願い申し上げます。


別紙
改善指示事項及び検証結果・改善策
 
1.外出訓練

外出訓練の実施については、貴院であらかじめ定めている安全管理マニュアル上の各段階に応じて医学的管理下で行われるものであるが、今回の経過(特に付き添い者の行動・配置、外出先店舗の選定、事前確認、時間の妥当性、関係先への連絡状況)について、検証すること。

(回 答) 検証結果及び改善策は、別紙1のとおり

2.医学的判断

治療プログラムにおける外出訓練の実施の判断が適切であったか、検証すること。また、自殺企図をうかかがわせるものは無かったか検証すること。

(回 答) 検証結果及び改善策は、別紙2のとおり


別紙1
改善指示事項及び改善策
 
1.初回外出計画時は、 「事前確認」として、外出先を下見して見取り図等を事前に情報収集すること、更に2回目以降についてもスタッフ全員で危険箇所、注意点等の情報を共有すること。

(事実経過)

今回の外出先は、他対象者が外出したことのある店舗であったが、店舗の構造、危険箇所等についての情報交換は、十分には行われてはいなかった。今回の経過の中で、同伴者1名は視野内観察をしていたものの、もう1名は危険箇所等の点検中に無断退去行動に至ってしまった。事前確認、情報収集に関してはマニュアル上の手順はなかった。

(検証)

今回の外出場所は他対象者での使用実績はあった。今回の事例を踏まえ、更にスタッフ間で外出場所についての十分な情報交換をもとに外出計画をする必要がある。

(改善策)

業務マニュアルP33<院外外出の方法>(1)基本指針に「特に初回外出時は、外出場所の環境、建物構造等に関する情報を収集し、外出中の対象者の安全確保のため、対応の準備をしておく」と明記した。外出先の情報については、外出先一覧のファイルを作成し、情報を共有していく。外出先が初回の場合は、下見或いはそれ相当の情報を収集して場所を決定する。

2.外出計画時には、 「付添者の行動、配置」なども考慮の上、事前の役割分担を明確にしておくこと。

(事実経過)

同伴スタッフ2名は、役割分担の上、 1店舗目では、 1名が付添、 1名は視野内観察していた。 2件目の当該店舗でも役割分担し、 1名が視野内観察、 1名は危険箇所点検としていた。

10:52:27

視野内観察者は入り口付近にいたが、店舗中央入り口付近から雑誌コーナー(左方向、店内奥) -向かう対象者の後姿(防犯ビデオでも確認)を確認した。その直後、数秒から十数秒、対象者が視野から外れた。予測した行動方向の雑誌コーナーにいない対象者に気づき、直ちに店内の1階、 2階を確認に回った。

(10:52:30に対象者が中央入口から出ていく姿が後に防犯ビデオで確認された。)

11:00視野内観察者は危険箇所点検の同伴者に事態を説明し、入り口付近に位置して、対象者を視野で捜索。危険箇所点検の同伴者は、店内、店外を再度捜索した。

11:10店舗内で対象者を確認できないため、無断退去の可能性を病棟に報告した。

(正確な時刻は、後の防犯ビデオの映像からの記述である。)

(検証)

視野内観察は、多職種チームの評価、方針によるもので、店舗内での配置や役割、連携については通常の体制での実施であった。退去時の観察者の行動については、対象者のこれまでの治療経過と評価及び今回の外出中の病状の安定性などを踏まえた医学的管理判断から検証すれば、この3秒間に無断退去することは予測困難と考えられる。対象者を見失ってからの同伴者の初期対応及び捜索時間にいては、店外への退去を想定しておらず、また当該店舗の構造などを考慮すれば概ね相当と考えられる。

今回の事例を踏まえ、更に役割と連携について詳細にしておく必要がある。

(改善策)

業務マニュアルP34 「外出の方法」 (2)のB 「対象者の安全のため、付添レベル及び外出目的地の状況に応じ同伴者の役割分担を明確にしておく。役割分担については、外出計画書に明記しておく」を追記した。更に、外出計画書を改訂し、 「同伴責任者」を明記し、その役割についてもマニュアルに追記した。また「役割分担」については事前に計画し、記載するものとした。

3.対象者の状況に応じた「店舗の選定」、 「時間の妥当性」を検討すること。

(事実経過)

今回の外出計画については、受持看護師が11月28日から3回に渡って対象者と面接を繰り返し計画している。外出時間の予定は、車移動1時間半、食事1時間を挟んでおり6時間の計画であった。外出店舗、時間については、多職種チームの評価によるもので、マニュアルに従って計画された。

(検証)

対象者は、回復期ステージにあった。今回の外出は、 3回の院内外出の結果を踏まえ計画されたものであり、多職種チームの評価に基づいてマニュアルに沿って実施された標準的なものである。対象者の状態の安定度、生活能力、外出の目的等から無理のない計画であったと考えられる。

(改善策)

今回の事例を踏まえ、初回外出については、外出先(店舗等)は1箇所と限定し、相当程度の時間範囲とする。

4.外出計画時の医学的管理下での見守り判断を決定し、計画書に記載すること。

(事実経過)

医学的管理下での見守り判断については、 1店舗目では、 1名が付添、 1名は視野内観察していた。 2店舗目での無断退去発生時は、 1名が視野内観察、 1名は危険箇所点検をしていた。但し、外出計画書には医学的管理下の見守り判断について記載すべき項目設定はなかった。

(検証)

無断退去発生時、医学的管理については、対象者の病状等の評価から総合的に、同伴者1名の視野内で観察中であった。マニュアルに沿った対応はできていたが、今回の事例を踏まえ、見守り判断に関しては、より具体的に計画段階から計画書に記載しておく必要がある。

(改善策)

多職種チームで外出計画を作成時に対象者の医学的管理を検討し、医学的管理に基づいた「付添レベル」を設定し、外出計画書に明記することとした。業務マニュアルP30 7)外出(2) 「医学的管理」について明記、 (7) 「外出時の付添レベル」で具体的な付添レベルを明記した。安全管理マニュアルP88 ・ P89にも同様の記載を追記した。

5.地域との連絡体制を早急に話し合い整備すること。また、地域への連絡を当日にしない場合があるならマニュアルに明記すること。

(事実経過)

12/14 11:13 現地からの連絡直後に病院長に報告、緊急運営会議招集
11:40 神崎警察署へ通報
11:50 佐賀警察署へ通報(神崎警察署の指示による)
12:00 ■■■■へ通報(神崎警察署の指示による)
13:00 佐賀保護観察所へ報告
13:14 九州厚生局へ報告
12/18 16:05吉野ヶ里町長へ報告
12/19 9:20神崎市長へ報告
12/19 16:00地域連絡会議で報告
12/20 13:00監査
14:00 吉野ヶ里町近隣住民説明報告
12/21 16:30 吉野ヶ里町全議員に説明報告

(検証)

地域への報告は数日後となった。地域への報告、連絡については、緊急運営会議で検討し、他害のリスクはないこと、自宅ないしは遠方へ立ち回ることが予測されたことから、後日の対応とした。今回の事例から、地域連絡の範囲をマニュアルに明記すること、更に早急に地域関係機関と話し合いの上、連絡体制を整備する必要がある。

(改善策)

関係機関への連絡については、運営方針(安全管理マニュアル) P78 「院外への連絡体制」を追記した。これについては、 1月9日に地域と協議して決定する予定である。


別紙2
医学的判断についての検証
 
1)外出許可の判断の妥当性

対象者は、 10月10日の運営会議で回復期ステージへの変更が承認され、その後11月に3回の院内外出を行った。院内外出においても、■■■妄想は全く見られず、現実検討能力も保たれた状態であった。病棟内でも安定した節度を保った行動がとれ、 11月時点で精神病症状は寛解し現実検討能力も十分に保たれた状態であったと判断される。疾病教育や継続的な症状のセルフモニタリングなどの治療にも積極的に取り組んでいた。チームは、対象者の心理的負担に常に配慮し、治療は常に本人の同意に基くものであり、辛い時はいつでも中止できることを告げていた。一方、対象者は治療への拒否はなく、取り組みには抵抗感を示さず、精神病薬の内服や、病気や対象行為の振り返りや、調理などの作業療法にむしろ楽しんで取り組んでいる印象を受けた。抑うつや不安、あるいは過度の罪責感などのような、希死念慮につながるような様子も全く観察されなかった。こうした状態のもと、社会復帰のためのステップとして、院外外出を計画したのは妥当であると考えられる。

2)自殺の予見性

対象者においては、退院し■■■に復職するという現実的な展望も開けつつある時であり、また、 ■■■読みたい本を依頼したり、作業療法で自分の誕生日に向けた調理を計画し楽しみにしていたりするなど、無断退去や自殺を予見させる言動は全く見られなかった。自殺の予見性は全くなかったと判断される。

3)外出計画の妥当性

本人のこれまでの治療態度及び生活態度を観察する限りでは、正直で虚言の語れない性格であり、場を取り繕って外に出るために思ってもいないことを口にするような性格ではないと判断された。病状が安定していたのは、 1)において示した。外出の手順に関しても、多職種チームおよび治療評価会議での検討の後、指定医および病院管理者の許可を得ていた。以上より外出計画も妥当であったと考えられる。

4)今後の対応

このように医学的判断については、問題ないと考えられるが、今後同様の事故の再発防止の観点からは、より全人的に、対象者の疾病性を超えた心理にも配慮した更に慎重な評価と対応を行いたい。





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