精神神経学会報告/補追


医療観察法の破綻  
5月17日から19日まで高知県民ホール、高知新阪急ホテルで、日本精神神経学会が開かれました。最近は「精神病者」の参加者がめっきり減っていて、精神科医が「病者」から見放されている現実が現れています。今回は、ビラまき、発言をした「病者」は僕一人でした。その外にも参加していた人はいたかもしれませんが、発言はありませんでした。歴史的経緯があって、「病者」の参加費は500円です。学会会員でも参加費は15000円ですから、「病者」を参加しやすくしているという建前なのでしょう。

僕が参加したのは総会と、「心神喪失等医療観察法」のシンポジウムでした。シンポジウムの方にビラ入れを行ないました。

シンポでは重要な問題が提起されましたが、精神科医たちは学会の内部にとどまってしまい、「法」の問題性を社会に訴えるということの意義を感じていないらしいのが残念でした。精神科医こそがこんな法はだめだという訴えを社会に向かってすべきすべきです。それが医療者としての責任です。

シンポでは3人の医師が法の問題性について明らかにし、指定討論者として、国立武蔵病院の医師が法に賛成の立場で発言しました。


「人格障害者」の問題  
一人目の報告は、多摩あおば病院の中島直さんでした。提起されたのは、国立武蔵病院に実在した「人格障害者」の問題についてです。本人に了解をとって研究発表されました。間接的に公表することについても了承を取っているということであったので、その中身について報告します。

なお、「人格障害」という考え方は、ある種の「性格」は社会にとって、あるいは本人にとって害があるというものです。「病気」ではないので治療に対象ではありません。精神医療で対応することもありますが、任意の治療としています。強制医療の対象とはなりません。「人格を変える」ことが強制的に行なえるとしたらとんでもない人権侵害ですし、実際にはできないようです。

この具体的ケースの場合でも、「20年、30年経てば変わることはあるかもしれないが、加齢によるものと区別できないし、それはこの法の想定したことではない」と結論されています。


「人格障害」への適用の問題性  
この対象となった人は、様々な事件を繰り返していて、統合失調症と診断されてきました。そのために、医療観察法の対象とされて審判に乗せられたのです。医療観察法に乗せられてから見ると統合失調症は過去にはあったかもしれないがそうであっても寛解していると判断されています。検察の行なわせる安易な簡易鑑定の問題性があります。簡易鑑定のいいかげんさが、医療観察法が必要であるという理由の一つにされたはずですが、それは生かされてもいません。

医療観察法による鑑定が行なわれました。結果は「自己愛性と反社会性に類似した特徴を有する混合性人格障害。心神喪失認定には大いに疑問あり。しかし、薬物療法と認知行動療法などを取り入れることである程度の改善は期待できるのではないか。この機会に適切かつ、十分な治療を試みることは有意義」というものでした。心神喪失を否定し、「人格障害」としながら強制入院を結論とする折衷的であり、実施不可能な鑑定でした。

それを受けて入院決定が出ました。「心神耗弱であった。人格障害とするにしても統合失調症を完全には否定することは困難で判断しがたい。衝動性やこだわりに薬物療法は期待できる。衝動コントロールや共感性欠如は怒りのマネジメントなどの認知行動療法的手法を用いた司法精神医療が重要」と、指定入院機関への入院とされました。

入院後4ヶ月で武蔵の病院長からの退院の許可の申立てがされました。「人格障害の治療は薬物療法による効果は限定的で、同意のもとで行なう長期間の心理療法が中心であるが、心理療法への意欲は消極的で改善を期待できない」というものです。さらに4ヵ月後に地裁は退院申立てを棄却しました。病院は抗告を申立て、「存在したとしても寛解状態にある統合失調症を入院の理由にしている」などとしました。2ヵ月後、高裁は原決定を取り消し差し戻しの決定を行ないました。さら2ヵ月後、地裁が「医療終了」の決定をしました。最初の入院決定からまる1年と7日後のことでした。対象となった人は退院となったわけですが、そもそもこの入院は必要だったのでしょうか。司法精神医学への過度の期待が不可能な要求をしたのではないかと思われます。鑑定を含めれば1年2ヶ月以上、指定入院機関が退院を申し立ててからでも8ヶ月間の入院継続にまったく何の理由もなかったのです。

一度医療観察法のレールに乗せられてしまうと、もう刑事裁判に戻すことができないこともこのような運用になった要素になっているようです。もしも、この人が次に事件を起こしたときに再び医療観察法に乗せられ不必要な強制入院となる可能性もあるのです。それを「罪を犯しても刑務所に行かない」という風に問題を立てる人もいるようですが論点がずれています。医療観察法が刑罰として用いられたのではないかと疑わせる実例です。


二人目の報告  
二人目の報告は京都大学病院の大下晃さんでした。ほぼ同じような事件・症例で対応が指定入院機関への入院、強制通院、不処遇と判定が分かれた事案があるのはなぜかという報告をされました。事件は親族への殺人であり、いずれも精神症状が認められ、治療可能性でもさして区別できないにもかかわらず3種の判定に分かれているというケースです。

指定入院期間が満杯に近くなっているなかで、意図的と思われる指定入院機関への入院とならないケースが増えているといわれました。警察の次元では、そもそも事件として扱わないケース、措置入院としてそのまま放置しているケースが増えているそうです。検察レベルでは医療観察法申立てをしないというケース。簡易鑑定で以前なら医療観察法対象とされたケースが対象として申立てがされないなど。裁判で弁護士、精神科医が急性精神病状態という意見書提出でも精神鑑定がされないケース、などが増えているそうです。報告者の府県では数ヶ月にわたった申立てが行なわれていないということです。

研究対象とされた3例も、時期により、指定入院機関が満杯であるという都合によって判定が分かれたのではないかと疑われるということでした。強制通院となった人は一般の精神病院への入院となっています。こういうケースが実際に他にも多いことが確認できます。指定入院機関には入院する必要がないが一般の精神病院には入院する必要があるという一見して矛盾したことになっています。研究者は、そこから指定入院機関への入院には特別の事情が必要であること、すなわち指定入院機関でないとできない特別な医療が必要であり社会復帰の促進となるという判断がされなければならないとしています。

一見もっともなようでありながら、「指定入院機関で行なっている医療」は特別に作られた治療方法ではないといわれていますから、「特別な医療」とは何かという問題の先行的解決が必要です。「指定入院機関では一般精神病院ではできない特別な医療が行なわれている」ということの証明が必要です。そんな特別な医療技術があるなら、一般精神病院でこそ行なって医療水準の底上げをすべきなのではないですか。「指定入院機関」というネーミングだけが行なわれ、実施される医療技術が共通であるならばそもそも「指定入院機関」など不要なのです。「指定入院機関」では濃密な人的配置こそされていますが、そのことで特別な医療が行なえるのであれば、一般精神病院の人的配置の貧困さは許されないということになります。 報告者は、「指定入院機関が満杯であるという事情以外にも、指定入院と指定通院の判定の区別が明確な基準に基づくものではないこと」が指摘されるとしています。まったく判定者の恣意によった判断が分かれるというのでは人権の尊重がなされていないことになります。実際にはそういう人権の否定の上に成り立つ矛盾した制度ということなのです。

また、法の作られる過程で一般精神医療を車の両輪として改善すると言われたが法ができた後では「両輪論」は吹き飛んでしまい劣悪な環境が維持されていると指摘しました。


三人目の報告  
三人目の報告者は静岡県立こころの医療センターの平田さんでした。この方のみ僕の知らない人でした。「医療観察法への社会的要請と運用上の問題点」として報告しました。

対象行為の再発防止と社会復帰の促進という間の対立で処遇判定が揺れ動いており明確な基準がないとされました。医療観察法の鑑定の時点で、「責任能力評価の鑑定入院の側からの疑問例」が全体の4分の1あるそうです。それらはこの法に乗せられるべき人たちではないと鑑定医は感じていても、刑事裁判に戻す制度は存在しません。勢い入院の鑑定結果が出やすいという状況となっています。鑑定医が判定困難と感じた例は3分の1から半分に及んでいます。それらに「推定無罪」の法則が適用されているかというとまったく違います。指定入院機関から見て「37条鑑定入院の鑑定書への疑問」を感じた人は8割に及んでいます。それほど多くの鑑定のまちがいがあるということです。明確に入院すべき事例ではないということを指定入院機関の医師が感じても、退院までにはさらに8ヶ月がかかったというのが中島さんの報告の事例です。指定入院機関の医師が退院請求を書こうとまで思わなかったが、入院させていていいのかと思ったというおかしな事例はかなりな数に上っているということです。

「指定入院機関からの退院申立て」は中島さんの報告例以外にもあるそうです。一例は、酩酊状態で事件を起こし「心神喪失」があったとして医療観察法に乗せられてきたケースです。鑑定医が事件当時には精神病でもアルコール依存でもなかったただの飲酒酩酊による事件としたケースです。ところが裁判官と審判員が入院処遇としたのです。指定入院機関では精神症状がないため入院2ヶ月目で退院請求しました。その後のことは報告されませんでした。もう一例は「アルコール離脱せん妄下」での事件であり、これも本来この制度にのるべき人ではありませんでした。アルコール依存は認められましたが精神症状はありませんでした。行動制限下での依存症治療というまったく矛盾したことが入院機関に押し付けられたことになります。入院機関では入院継続とすることに苦慮しているという報告でした。

アルコール依存の場合は、任意の治療という条件下で本人が酒をやめようという意思を持ち、自らの努力が伴わないと改善されないという考え方が一般的です。「断酒会」という当事者団体が有効であると言われています。強制的に止めさせても、例えば刑務所では酒は飲めないわけですが、退所したとたんにアルコールに走るということがよく起きています。強制入院では依存症は治せないのです。

大下さんの報告したような「通院決定」で一般精神病院への入院となったケースは全体の3分の1に及んでいます。理由として、『「信頼関係構築」、準備不足、住居なし、地域に戻すには問題がある』などがあげられています。その矛盾性はすでに述べたとおりです。こういう関係性のなかで「信頼性」ができると思っている医療者とは何なのかという素朴な疑問があります。その他の理由にしても、住む所がないから入院というのでは最初から社会的入院ということではないですか。こういう理由で入院させるのであれば、入院の長期化が懸念されます。

指定討論者として、武蔵病院の医師が反論をしましたが、三人の報告を否定するものではありませんでした。

これについては詳細が分からなくなっていますので報告できません。


医療者は社会に訴えて欲しい  
フロアからの僕の発言はよく理解してもらえなかったようですが、医者たちはもっと社会に訴えて欲しいと思います。また、僕らが訴えやすい状況を作って欲しいです。このシンポの発言レジュメ、パワーポイントのコピーをもらったのでようやく何が言われていたかを理解できました。聞いていただけの医者は理解したのでしょうか。

もっと社会に訴えるというのが運動の責任でもあります。僕もその責任を果たしていきたいと思います。







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