≪資料≫電気けいれん療法に関する調査結果と提言


電気けいれん療法に関する調査結果(概要)  
. 平成14年9月13日
. 全国自治体病院協議会 精神病院特別部会

T 目 的
電気けいれん療法(以下、「ECT」)の実態を調査してその分析結果を公開し、この治療法を実施するにあたっての指針策定に寄与すること。

U 対 象
全国自治体病院協議会精神病院特別部会の会員病院である、合計281施設。
うち、単科精神病院(以下、「単科」)45施設、一般病院併設有床精神科(以下、「有床」)113施設、一般病院併設無床精神科(以下、「無床」)123施設。

V 方 法
施設票(病院毎)と個票(事例毎)の、2種類のアンケート調査。
対象期間は、施設票が調査時点、個票が平成12年4月1日〜13年3月31日。

W 期間(依頼と締め切り)
平成13年8月6日〜20日(当初予定。一部、調査期間後の回答を含む)。

X 結 果

A.施設票

1.回答数
合計162(回答率58%)。
うち、単科43(96%)、有床64(57%)、無床55(45%)。
・ 自主的な回答であり、医師数の少ない類型ほど回答率が低くなるのはやむを得ない面がある。

2.施設類型別の年間の施行状況
単科:施行しなかった19(44.2%)、無けいれんのみ1(2.3%)、有けいれんのみ19(44.2%)、両方4(9.3%)。
有床:施行しなかった35(54.6%)、無けいれんのみ6(9.4%)、有けいれんのみ12(18.8%)、両方11(17.2%)。
無床:施行しなかった55(100%)。
・ 無床の全てと、単科、有床ともに半数前後は全く施行していない。無けいれんを多少とも施行しているのは、単科で5(施行している施設の20.8%、回答全体の11.6%)、有床で17(同じく58.6%、26.6%)、合計22施設(同じく41.5%、13.6%)だった。有床では、過半数に無けいれんが普及している。
【註】「有けいれん」:ECTは前額部に数秒間の通電を行なうため、全身のけいれん発作を伴い、「従来型」とも呼ばれる。一般に、静脈麻酔下で行なわれることが多い。
「無けいれん」:筋弛緩剤を使用して、けいれん発作を生じないようにしてECTを行ない、「修正型」とも呼ばれる。自発呼吸が停止するため、麻酔科的な管理が必要になる。

3.施行された数
実人数:合計655。うち、無けいれん232(35.4%)、有けいれん423(64.6%、うち静脈麻酔下356=54.4%、無麻酔67=10.2%)。
延べ回数:合計7,075。うち、無けいれん1,982(28.0%)、有けいれん5,093(72.0%、うち静脈麻酔下4,770=67.4%、無麻酔323=4.6%)。
1人当り平均施行回数:全体10.8。なお、無けいれん8.5、有けいれん12.0(静脈麻酔下13.4、無麻酔4.8)
・ 施設票ではあるが、延べ7,000件を超えるECTに関する調査となった。無けいれん性は全体の30%前後だった。有けいれん性のうち、無麻酔は1人当りの回数は少ないが、実人数の約10%で行なわれていた。

4.平均在院患者数を100に換算した場合の年間延べ施行回数
単科:平均0.13(最大1.54)
有床:平均0.20(最大2.79)
・ 100名の入院患者が1年間入院したと仮定した場合に、その全員に行なわれるECTの延べ回数を合計したものがこの数値である。1件に及ばず、非常に少ない数値となっている。

5.年間新入院件数を100に換算した場合の年間延べ施行回数
単科:平均18.9(最大128)
有床:平均12.9(最大101)
・ 在院ではなく、入退院の回転数でそろえた場合の数値である。なお、施行対象は1年間に新入院となった患者とは限らず、その間に在院し続けた患者に対して施行したものも含まれていることになる。

6.年間非自発入院件数を100に換算した場合の年間延べ施行回数
単科:平均41.1(最大319)
有床:平均56.9(最大758):高い正の相関が見られた(相関係数0.74)
・ 本人の同意によらない入院形態である医療保護入院、応急入院、措置入院の件数でそろえた場合の数値である。有床の場合、非自発入院の比率が高いほどECTの延べ施行回数が多い。

7.平均在院患者数を100に換算した場合の、地域別の年間延べ施行回数
単科:北海道0.271、東北0.019、関東0.456、中部0.087、近畿0.015、中国・四国0.007、九州0.084
有床:北海道0.098、東北0.128、関東0.845、中部0.033、近畿0.079、中国・四国0.172、九州0.000
・ 地域別に、在院患者数でそろえた場合の延べ件数を出した。調査対象が自治体病院に限られたため、特定の施設の動向が大きく影響することになり、必ずしも地域差と断定はできないものの、その格差は大きい。同じ地域における単科と有床の回数の大小関係も、一定していない。

8.年間新入院件数を100に換算した場合の、地域別の年間延べ施行回数
単科:北海道45.6、東北5.3、関東64.4、中部16.7、近畿2.0、中国・四国2.1、九州18.5
有床:北海道18.4、東北13.6、関東28.2、中部4.4、近畿8.8、中国・四国10.1、九州0.0
・ 同様に、入退院の回転数でそろえた場合の数値である。やはり格差が大きい。



B.個 票


1.性 別(有効回答数465)
男性:274(58.9%)、女性:191(41.1%)。
単 科:合計294。うち、男性188(63.9%)、女性106(36.1%)。
有 床:合計171。うち、男性 86(50.3%)、女性 85(49.7%)。
・ 単科病院では性差があるが、一般病院ではほとんどない。

2.年 齢(有効回答数474)
   10〜19歳:合計 13( 2.7%)。うち、無けいれん 4、有けいれん 9、併用0
   20〜29歳:合計 96(20.3%)。うち、無けいれん14、有けいれん78、併用4
   30〜39歳:合計104(21.9%)。うち、無けいれん20、有けいれん84、併用0
   40〜49歳:合計 93(19.6%)。うち、無けいれん20、有けいれん72、併用1
   50〜59歳:合計 93(19.6%)。うち、無けいれん19、有けいれん72、併用2
   60〜69歳:合計 49(10.3%)。うち、無けいれん27、有けいれん20、併用2
   70〜79歳:合計 23( 4.9%)。うち、無けいれん21、有けいれん 1、併用1
   80〜 歳:合計 3( 0.6%)。うち、無けいれん 2、有けいれん 0、併用0、
無記載1
・ 最年少は15歳(有けいれん)、最年長は86歳(無けいれん)。20〜59歳が全体の80%余りを占め、うち70?80%が有けいれんだった。60歳以上では無けいれんが有けいれんを上回るが、推奨される属性の1つとして高齢者が挙げられる通りになっている。

3.精神科診断(有効回答数469)
統合失調症(精神分裂病):293(62.5%)、うつ病/うつ状態:89(19.0%)、非定型精神病:20(4.3%)、躁病/躁状態:17(3.6%)、その他:50(10.7%)。
・ 多くが統合失調症だが、入院患者の疾患分布を反映したものと思われる。

4.罹患年数(有効回答数471)
   〜1年:30(6.4%)、1〜2年:45(9.6%)、2〜3年:25(5.3%)、3〜5年:43(9.1%)、5〜10年:82(17.4%)、10〜20年:110(23.4%)、20年〜:136(28.9%)。
・ 罹患して5年以上がほとんどを占めたが、統合失調症では約65%が10年以上の罹病であったのに対し、うつ病等では28%に過ぎない。反対に、2年未満はうつ病等では34%であったのに対し、統合失調症では10%であった。施設類型別では、単科で罹患年数の長い割合が高く、併設で短いという傾向があった。

5.年間の通算在院日数(有効回答数471)
0〜14日:27(5.7%)、15〜29日:35(7.4%)、30〜89日:141(29.9%)、90〜179日:104(22.1%)、180〜365日:164(34.8%)。
・ 3ヶ月以上が過半数を占め、年間の在院日数でも比較的長期の場合が多かった。これらからは、一般に発病当初または入院当初に施行された場合は少ないものと考えられる。

6.開始時の入院形態(有効回答数470)
措置入院:28(6.0%)、医療保護入院:311(66.1%)、任意入院:127(27.0%)、入院外:4(0.9%)。
  ・ 非自発入院が7割強を占め、自発入院は30%弱だった。一般的な在院患者について知られているものよりも、非自発入院の比率が高いと言える。

7.開始時の居室(有効回答数469)
隔離室:239(51.0%)、閉鎖病棟の個室:53(11.3%)、閉鎖病棟の多床室:89(19.0%)、開放・準開放病棟:84(17.9%)、その他:1(0.2%)、入院外:3(0.6%)。
・ 開始時に、日夜生活していた居室による分類である。ほぼ隔離を必要とする状態の患者が、半数に及んでいる。

8.年度内の合計施行回数(有効回答数473)
1〜4回:117(24.7%)、5〜9回:236(50.0%)、10〜19回:99(20.9%)、20〜回:21(4.4%)。
・ 最多は42回(無けいれん8回・有けいれん34回)だった。

9.年度内の入院中施行回数(有効回答数465)
0回:4(0.9%)、1〜4回:115(24.7%)、5〜9回:227(48.8%)、10〜19回:98(21.1%)、20〜回:21(4.5%)。
・ ECTのほとんどが、入院中に施行されている。

10.年度内の通院中施行回数(有効回答数374)
0回:369(98.7%)、1〜4回:2(0.5%)、5〜9回:2(0.5%)、10〜19回:1(0.3%)、20〜回:0(0%)。
・ 無回答のほとんどは0回と思われ、ECT施行例のうち通院中に施行したものは1%前後と推定される。

11.年度内の無けいれん性の施行回数(有効回答数393)
0回:258(65.6%)、1〜4回:23(5.9%)、5〜9回:79(20.1%)、10〜19回:29(7.4%)、20〜回:4(1.0%)。
・ 施設票で無けいれん性を施行していた232例のうち、135例(58.2%)で個票が回収できたことになる。

12.年度内の無麻酔の施行回数(有効回答数399)
0回:334(83.7%)、1〜4回:20(5.0%)、5〜9回:38(9.5%)、10〜19回:6(1.5%)、20〜回:1(0.3%)。
・ 施設票で無麻酔を施行していた67例のうち、65例(97.0%)で個票が回収できたことになる。多くは9回以下で、他の手法よりも平均回数は少なかった。

13.年度内の施行場所別の施行回数
----------- 利用せず--- 1〜4--- 5〜9--- 10〜19 --- 20〜--- 計
全科共用の手術室--- 5----9--- 36--- 24--- 3 --- 77
専用処置室(パイピング等あり)--- 6 --- 14 --- 46 --- 17 --- 2--- 85
専用ではない処置室--- 6 --- 46--- 55--- 17--- 2--- 126
居室(隔離室) --- 1--- 64--- 100 --- 33 --- 8 --- 206
居室(個室) --- 6 --- 7 --- 7 --- 6 --- 2 --- 28
居室(多床室) --- 6 --- 0 --- 0 --- 1 --- 0 --- 7
外来処置室--- 6 --- 2 --- 2 --- 0 --- 0 --- 10
患者居宅 --- 6 --- 0 --- 0 --- 0 --- 0 --- 6
その他 --- 6 --- 1 --- 0 --- 2 --- 0 --- 9
・ 隔離室に在室している患者の場合、大多数がその場で施行されている。多床室で施行されたのは1例のみだった。

14.導入した理由(複数回答可)
十分な薬物療法に反応しない:370、薬物療法による副作用が深刻:90、他害行為に対して緊急避難的:86、自傷行為に対して緊急避難的:79、鎮静:58、身体的問題のため十分な薬物療法が施行できない:38、その他:38、本人の強い希望:23、家族の強い希望:13、外来の維持:12
・ 全体的な傾向としては、薬物療法が第一選択で、それが無効か不可、または緊急性を要する場合にECTが考慮されているようだ。

15.患者のインフォームド・コンセント(有効回答数470)
事前に文書で同意を得た:66(14.0%)、事前に口頭で同意を得た:100(21.3%)、直後に口頭で説明した:9(1.9%)、退院(現在)までに口頭で説明した:29(6.2%)、説明していない:230(48.8%)、その他:36(7.7%)
・ 何らかの形で事前に告知していたのが35%余りであるのに対し、年度末の時点で説明していないのが半数弱だった。

16.家族のインフォームド・コンセント(有効回答数470)
事前に文書で同意を得た:268(57.1%)、事前に口頭で同意を得た:166(35.3%)、直後に口頭で説明した:1(0.2%)、退院(現在)までに口頭で説明した:10(2.1%)、説明していない:16(3.4%)、その他:9(1.9%)
・ 何らかの形で事前に告知していたのが92%余りであり、年度末の時点で説明していないのが5%余りであった。また、患者・家族両者に事前に文書で同意を得ていたのは58人(12.3%)だった。患者にも家族にも説明していないのが7人(1.5%)で、主として市町村長同意による医療保護入院の場合であった。

17.平成13年3月時点での効果(有効回答数471)
著効:199(42.3%)、有効:220(46.7%)、無効:33(7.0%)、悪化:1(0.2%)、評価困難:15(3.2%)、不明:3(0.6%)
・ 年度末時点までの期間にはかなりの幅があり、一概には評価できない。それでも、多少とも有効な場合がほとんどであると言ってよい。

18.続発傷病(有効回答数463)
なし:436(94.2%)、あり:27(5.8%)
・ 無けいれん・有けいれんに共通して挙げられたものとして、せん妄、もうろう状態、健忘があった。うち、有けいれんの中では頭痛、腰痛、脳波異常、熱傷、歯牙損傷など、無けいれんの中では起立性低血圧、発熱、誤嚥性肺炎などがあげられていたが、それぞれに固有のものとも言い切れない。なお、骨折、死亡などの重篤なものはなかった。
(以 上)


提言  
全自病協 第○○○号
平成14年9月13日
関 係 各 位

全国自治体病院協議会
会 長  小山田 惠
精神病院特別部会

部会長  猪俣 好正   電気けいれん療法の使用に関する提言

電気けいれん療法(以下、ECT)については、精神科臨床において有効性が認められているところですが、その対象、実施方法、転帰等などについての詳しい全国調査がなく、その実施状況も明らかになっていません。
当会では、ECTの実態を調査してその分析結果を公表し、実施するにあたっての指針策定に寄与することを目的に、昨年8月6日付けで会員病院を対象として調査を実施しました。調査結果は別に譲りますが、これを受けて、当会として以下のように提案します。関係方面でこの問題に関する議論が深まることを、期待する次第です。


1.ECTの有効性は元より、安全性あるいは緊急性に関する必要条件について、個々の事例毎に詳細かつ慎重な検討が必要であること。
個々の事例がECTの適応かどうかは、担当医師が個人的に判断するのではなく、例えば外科的手術と同様に、術前検査の結果を踏まえて院内カンファレンス等で具体的に検討し、十分な医学的根拠に基づいて施行することが原則である。

2.患者本人及び保護者等に、ECTの施行前に文書で同意を得るのが原則であること。病状によって本人の判断能力が減弱している場合には、保護者等に文書で同意を得なければならないこと。
ECTの適応を絞れば絞るほど、希死念慮が著しかったり疎通性が低下していたりするなど、本人の同意が得にくい事例の比率が高まることにはやむを得ない一面がある。このうち、病状によって判断能力が減弱していると認められる場合には、保護者等に文書で同意を得ることが必須である。

3.ECTは可能な限り、修正型(無けいれん性)で施行すべきこと。
修正型電気けいれん療法(m−ECT)が従来法(有けいれん性)よりも安全性などの点で優っていることは、既に定説になっている。これには麻酔医の関与が必要であり、とりわけ単科精神病院における実施には困難がつきまとっているが、近隣の一般病院との連携を図るなど、修正型への移行を進めるべく努力が必要である。なお、無麻酔下のECTは患者の心身に与える侵襲が大きく、また以上の提案に照らしても、行なうべきではない。

4.ECTの具体的な手法について、関連学会における指針の策定が期待されるものであり、当会は調査結果の詳細を報告することで寄与していくこと。
既に日本総合病院精神医学会では『実践指針(第2次試案)』を作成しており、日本精神神経学会でも検討中と聞いている。1回毎の手技のみならず、一連のECTの回数や間隔などについて、臨床現場で有用かつ具体的な指針を確立することを求めたい。当会としては、今回の調査結果の詳細をまとめて学術雑誌等で報告し、指針の策定に寄与したい。
(以 上)





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