5/20医療観察法鑑定・通院処遇の現場から地域医療を考える集い報告


観察法体制を突き破る実践を  
5・20に心神喪失等医療観察法に反対する集会を持ちました。予想を大きく上回る30人の方々が参加しました。兵庫県立光風病院の柴田明医師からのお話を受け、木村クリニックのスタッフ3人からの報告を受けました。

柴田さんは肥前の自殺例を問題なしとしてしまった厚労省が、お墨付きを与えてしまった結果、評価シートを埋めるだけが医師の仕事になってしまったこと。いくら観察法の入院病棟でいいことをしたとしてもそれを受ける地域の貧困さの中、観察法体制は破たんしている。地域でできることは何なのかを提案していくことが観察法に対する反撃になると話されました。

観察法とは対極に存在する地域医療を行っている木村クリニックの現場からの報告は、その柴田さんの提起した観察法に対するアンチテーゼとして存在していることを見事に示しました。木村クリニックで診療所や医療の幅さえ超えた患者に対する支援の実態は、自立支援法を逆手に取り、医療だけではできない、患者に対する支援を行っている実践として観察法体制を撃つものでした。

厚労省は観察法で行っている多職種チームによる医療などを一般精神科医療者に学ばせると言っています。観察法で行っている医療がいかに優れているかを一般精神科医療者に学ばせるというのです。貧困な医療しか行っていないとすればその論理に勝てないかもしれません。しかし、木村クリニックで行っている医療実践は、そんな厚労省の思惑を吹き飛ばし、正面から観察法体制を撃つ見事な実践例です。観察法がスタッフが多いからできている多職種チームによる医療を、少ないスタッフの数の中でそれを上回って実践している木村クリニックの実践を見たときに、厚労省の考えていることがいかに貧困な発想なのかと突きつける鋭い刃となって示すことができるでしょう。

その後の討論では「精神障害者」が多く発言し、精神病の苦痛の中から、観察法はもとより、今の精神医療体制、自立支援法体制と闘っている生き生きとした報告を行いました。柴田さんや木村クリニックの実践はそれを生かす「精神障害者」当事者の存在抜きには、自己満足の空語となります。「精神障害者」が闘う主体として立っているからこそ医療者の実践も生きてくるのではないでしょうか。

今一度、学習会の中で示された多くの実践報告、「精神障害者」からの提起をかみ砕き咀嚼して、厚労省が作ろうとしている一般精神科医療を組み敷く観察法体制を撃つ主体的根拠を作り出だしたいと思います。それがこの学習会の結論ではないかと感じました。

以下に、各発言の要旨を掲載します。あくまでメモに基づくものなので、文責は編集局にあります。


5/20心神喪失等医療観察法鑑定・通院処遇の現場から地域精神医療を考える集い  
司会あいさつ

観察法に踏まえながら地域医療について柴田さんから、地域医療の中身を木村クリニックのスタッフから話してもらう。その後、参加者からの意見を出してください。



主催者あいさつ

厚生労働省が本年度予算に新規事業として観察法での医療を一般精神科医療に適用拡大すると言っている。多職種チーム医療の先進的実践例として、観察法病棟での医療の一般への拡大を言っている。観察法では人員配置がむちゃくちゃ多いからできていることであり、また自殺者17人という観察法の実態を一般に拡大するとは何なのか。観察法の対極に地域医療がある。木村クリニックでの実践例を聞く中で、望まれる精神医療を考えようと思う。


柴田さんのお話  
前回の集まりでは、肥前病院の自殺例を話題に取り上げました。はるばる地元まで逃げ帰っての自殺で、入院中の医療に追いつめられたと思われる痛ましい内容でした。その死に対して、ガイドラインの手順通りにしているから病院の対応には何の問題もなかった、と国が言い切ってしまいました。診ている患者を死なせてしまった時、通常の医療では、自分たちに何かが足りなかったのではないかと考え、その後の医療の内容を深めるものを見つけようとします。その後が大切です。しかし、この肥前の場合、ガイドラインに沿って対応していたので(自殺しても)問題がないです、と国が言い切っています。医療観察法にかかわる人たちに、「ガイドラインに沿って対応しておれば、例え患者が自殺しても何も問題ないと判断されるのですよ」と強いメッセージを国が発した訳です。このことは医療が何を優先しなくてはいけないのかを変えます。「手順を遵守し、きちんと記録することが最重要の業務ですよ、患者の苦しみを和らげたり人生に希望を与えたりが最優先とは違う(評価に入らない)のですよ」というメッセージですから、これは医療のあり方をゆがめます。国は、医療観察法に基づく医療が優れていると自画自賛し、一般精神科医療までそのやり方を広げたいと言っています。「優れている」という役人の言葉にだまされてはいけません。ガイドラインに沿って評価しその情報が多職種で共有されるだけです。ガイドラインに沿って評価することが最優先の仕事とされ、患者の生きている苦しみに向き合い将来への希望を探ることは何の評価の対象でもないのです。評価シートの内容がそのようになっています。そんなものを「優れている」と一般精神科医療にまで押しつけられるとたまりません。評価の内容は見てお分かりのように、うっとおしいくらい細かいです。生真面目に取り組むとかなり時間がかかります。当然、患者の顔を見て話している時間がこのシートを埋める時間に奪われます。少ない診療時間がさらに削られてゆきます。役人はそんな医療が「優れている」と言って平気なのです。役人の頭には分かりやすく優れていると思えるのでしょうが。

さて、今日は観察法通院処遇のケースを通じて地域医療に目を向けてみるつもりです。本題にはいる前に、医療に対する役人の感覚の話をもう一つします。皆さんは「医療崩壊」という言葉を聞いていると思います。厚労省が制度をいじくったため、東京の有名病院に医師が集中し、地方に医師が集まらなくなっています。大阪もその地方都市の一つです。大阪でそうなんです。産科や小児科などの医師が足りず、地域の病院からなくなっている話は皆さんご存じだと思います。実は精神科も崩壊し始めています。お隣になりますが兵庫県の尼崎市ではこの7年程の間に3つの病院が精神科の入院病棟を閉鎖しています。外来も心療内科などの名前で精神科はなくなっています。精神科の医師を病院が集めることができなくなったからです。このように地域を支えてきた医療機関から医師が足りなくなり必要な科がなくなっていても、厚労省の役人は「医師は足りている」と平気で言っていたのですね。40年以上前の医療内容を基準に計算した数字で、現状と全くかけ離れていても平気でそう言い切るわけです。地域と言えば、別な意味での支え手である保健婦さんも役所の統廃合で地域から離れています。支え手がいなくなっているのに、役人はその実状を無視して地域の医療態勢がちゃんと整っているように発言してきます。

医療観察法でも事情は同じです。入院(収容)施設だけ金をかけて建て、地域には何も育てていません。医療観察法の「入院処遇」が終わるとその何もない地域に投げ込んできます。何もなくても役人は知らん顔です。法を作る当時に公言した理念などには全く頓着しません。恐ろしいものです。今日の話題として提供する医療観察法の通院処遇としたケースは、(医療観察法成立時の公言通り地域の充実が進められておれば)通院処遇が本人にとって利益になると思われためずらしいケースです。地域には何にも育てていない怠慢を行政に迫りたく、「通院処遇」が適切であると判断させてもらいました。具体的な内容で見てみましょう。

この人は64歳のおじいちゃんで、離婚後、何十年か二人の知的障害のある子供の面倒見て暮らしています。60歳の定年まで働き、この数年で幻聴が聞こえるようになってきたようで、声に対して反論しているのが目立ち、精神科受診させられています。診療所で認知症を疑われ、グラマリールなどが処方されています。その人が、幻聴の主が隣の兄ちゃんと思い、家を出た路上で包丁を振りかざして逃げられています。殺人未遂で逮捕され、妄想による犯罪として医療観察法に乗せられています。かわいそうなことに、簡易鑑定の後正式鑑定に回され3か月隔離、そのあと今回の観察法鑑定のため1か月半隔離です。年齢のせいか、観察法鑑定に回ってきたときには足腰が弱り、身体的な問題が出ていました。

妄想に基づいて事件を起こしており、観察法による処遇対象の条件を満たしていましたが、薬が効いて症状が消えていたため、観察法での入院処遇は不適切と思われました。また、認知症と思われる人を、その生活環境から切り離して何年も閉鎖処遇とし、社会的能力や身体能力を低下させるのは、本当の意味での治療を考えると適切ではありません。不処遇というのも、この人の受け止めでは、薬もすぐ飲まないし通院も続かないだろうから、すぐ妄想が復活しそうで選びにくい選択肢でした。この人は、人がかかわってくれるのを拒まない人で、支え手が多く入ることが負担にならない人柄というめずらしい条件でした。それで、様々な社会資源が利用可能となる(はずの)通院処遇が適切であるという判断になりました。裁判官も審判員(精神科医)も弁護士も通院処遇がこの人の場合適切であるという判断に同意しました。

さて、そこからです。医療観察法が地域に対して何も育成していないことがはっきりしてきました。尼崎に住んでいる彼が通院指定されるのは、山を越えた、はるかかなたの光風病院か宝塚三田病院。この足腰の弱ったじいちゃんの通院支援は観察法では提供できません。介護保険しか使えるものがないとのことでしたが、これから申し込むので3か月後の話。年金がある人なので福祉事務所は無関係、保健所は生活支援には入りません。結局、退院後の生活環境を調整する役割の社会復帰調整官が本人に頭を下げて、本人負担で生活環境調整ができるまで任意入院で病院に待機ということになりました。何もないので何もできない。観察法で社会復帰しようとしても、地域には何も用意されておらず、観察法と関係ない社会資源をつなぎ合わせるしかないわけです。できて何年にもなるのに観察法は地域に何ももたらしていないわけですね。それどころか、地域に回るはずの予算を入院施設優先で収容施設につぎ込んでいるため、地域を弱らせていて有害というのが本当のところなのですね。

私たちは貧しい医療にならされていて、必要なものから考えることが出来なくさせられています。私がそのように思い始めたのは、私の知り合いが書いた本で、アメリカのよい病院には、言語的マイノリティー(アメリカでの日本人がそうですね)の不利益を減らすため、メディカル・コーディネーターという存在があることを知ってからです。彼らは通訳者であるとともに、患者が理解できるような説明になっているか、患者の利益が図られているかなどを、医療内容に踏み入って医療従事者(医師を含む)に迫る役割の人です。日本の医療がアメリカのスタイルを追従し、患者に対してだんだん親切でなくなっている今、これからの医療に対する自分自身の不安を考えたとき、このような役割をしてくれる人がおれば、ずいぶん安心してかかれるなと思いました。知るとあればいいなと思いますが、知らないうちは思いつくこともありませんでした。

そういえば医療の中の話ではないですが、介護保険にからんでケアマネさんやヘルパーさんが入ってきています。国の規定ではずいぶん引いたあり方に制限されていますが、中にありがたいなと思えるかかわりをしてくれる人がいて、捨てたものでないように思っています。もちろんハズレの人もいてひどい目に合うこともありますが。私が目をつけているのは、彼らが医療の人たちでないというところです。私が観察法に反対しながら観察法の鑑定医をしているように、医療が果たす役割には国の誘導が入ります。観察法でやっている評価システムを地域に広げられると街の診療所が監視機関に変えられそうです。地域での生活維持を目的としたはずの訪問診療が入院患者を確保するためのシステムに変えられるようなことがすぐ行われます。生活の支えなのですが医療にはそういう安心できないところがあります。介護保険の人たちはそういう理屈で動きませんが、ハズレの人たちのレベルは残念ながら低いです。しかし、どんどん冷えてゆく医療の世界にない期待を感じさせるあり方のように思っています。今の介護保険の人たちよりもっと私たち寄りで、先ほどのメディカル・コーディネーターのような強力な役割を果たしてくれる人たちが地域にいて、病院だけでなく行政に対しても私たちを支えてくれたら、ずいぶん助かると思います。これは一つの例ですが、地域医療の中であったらよいと思う案を、案でいいと思いますが、提案し要求してゆけば、冷えきった地域の温め直しができるのではないかと思います。この話は自立支援法の話ともつながっていると思います。


木村クリニックのスタッフより  
木村クリニックのスタッフより。Yさん

居場所としてのデイケアと就労の準備としてのデイケアがあり。木村クリニックの「あおぞら」では居場所としてのデイケアをしている。1日30人が定員で25人〜6人が来ている。集団の中での仲間との交流、プログラムに参加していても、寝ていてもいい。誰かがいる、安心して過ごせる居場所。デイルームから飛び出してかかわっている。一人暮らしのための家さがし、お金の管理、家族との調整もする。自立支援法で日中サービスをうまく使いながら地域支援をしている。車での送り迎えができないなど使いにくい面もある。ヘルパーさん・支援センターは10年前に比べたら使いやすいが。自立支援法もゆくゆくは介護保険と一緒になると言われており、そうなると使い難くなる。自宅で倒れていた人の入院の世話もした。お父さんの延命治療の相談もあった。かかわりがデイルームの中だけではなくなっている。



木村クリニックスタッフOさん

わかばという30〜40代の外出支援プログラムを担当している。ミーティングして行先を決める。みんなでその場所に行く。京都水族館に行った。混んでいるときはしんどいという人が多く、すいているときに行った。ある人で、引きこもりで始めはしんどそうな人がいた。どうして引きこもりになるのか。うつ病になり劣等感でまわりと関係を持てなくなった。デイケアに参加する中で気持ちも元気になり地域と関わりだしている。しんどかった同級生との話も始めている。同じ病気の仲間と話をする中では、大きな役割がある。メンバーさん同士で話をして、主体的に話をするようになっている。



木村のスタッフIさん

外来相談をしている。制度の縦割りがある。手帳を取っていないと使えない制度があったり、市ごとの縦割りとか。病気の背景には孤独・ひとりぼっちがある。薬を飲んでいるだけでは治らないこともある。フィリピンの35歳女性で、日本人と結婚している人から、子供の国籍問題の相談を受けた。相談の枠が精神科の領域を越えている。生活保護のケースワーカーの範囲も越えている。支援団体とつながって、間を埋めることが必要。出産に立ち会いもした。近所のサポートを得る手助けも。小さなことでも地域のサポートがあればよい。



木村さん

そのフィリピンの人は言葉ができない人で、ご主人は刑務所にいる。観察法でなく刑務所なので刑期を終えたら終わり。やれることは全部やろうということでやってもらった。観察法の対象になると退院後自分の地域に戻れない。木村は指定通院機関でないから。退院後地域で医療を受けることができなくなる。

デイケアは定期的に行く場所のない人の居場所となっている。就労支援で仕事ができなくても居場所となればいい。自立支援法で無料だから来られる。1割負担だと来られない。1割の自己負担分は大阪府が負担しているから。

わかばは始めはメンバーとスタッフの関係だった。今はメンバー間で話が進むようになった。孤立して関係を作れなかった人が昔の友人と関係を作れるようになったり、孤立から広がりができている。


会場からの意見  
Iさん

冤罪のテレビドラマを見た。普通の人は、自分は捕まると思っていないから、警察、検察、裁判所のことを勉強していない。だから冤罪で刑を受けてしまう人が多い。社会資源があることを一般の人は知らない。いつ病気になるか分からない。病院にかかることを知らない人もいる。家族から差別を受けていた身体障害の友人の例。本来あるべき社会資源が機能していない。私はうつ病で、サービスを受ける側からは提案していっても、そうなったら良いねで終わってしまう。どう実現するか答えのない10数年のもどかしさ。人脈は広がっているが、制度は変わっていかない。厚労省の思惑の方が大きい。自立支援法の1割負担があり、いつ補助がなくなるか分からない。自立支援法をなくしたい。



Sさん

病気になってから35年間差別と闘ってきた。職場で4人「病者」がおり、患者会が自然にできている。飯食うことのしんどさ、生活問題全般を話している。



Wさん

観察法で最高峰の医療があるのであれば反対はしない。実際には死刑にしないかわりに病院で生かしていく法律だ。大阪維新の会は「発達障害は親のしつけが悪いからだ」という条例を作ろうとした。「発達障害者」「知的障害者」に対する児童精神医学はさみしい状態だ。精神障害は遅れた分野だ。



Mさん

病気になって「殺してくれ」と言った。こんなしんどい目は他の人にさせたくないという思いを糧にしてきた。孤立しないさせないに繋がる。秋葉原の事件を自分がやるかもしれないという思いで1年間テレビが見られなかった。アキバの事件の人も孤立していたのではないか。どんどん追い込まれたのではないか。頑張らないように頑張る。



木村さん

「知的障害児」「発達障害児」は薬より作業所で良くなる。医療ではどうしようもない。作業所内で適応していくのではないか。「あおぞら」から作業所に行って元気になった人もいる。





柴田さん(まとめ)

観察法の対象者で、作業所の支えも無理なことがあった。観察法には拾ってくれるところがない。お金のかけどころが違っている。木村クリニックで作っているものも潰してしまうだろう。何が足りないかを一緒に議論してくれる人を、探しながら繋げていく。「これは私たちは診ません」と線が引かれる。専門領域で処理できないことを誰かがやってくれると希望になる。それが潰されないようにすること。地域で作られているのが殺されないようにすること。今は見えなくとも救いはあり、何が制度として必要なのか分かってくるのではないか。



司会

結論は簡単に出ないが、それぞれ出し合っていくことしかできない。日々の実践の中で悩みを抱えながら、共に進んでいきたい。


後日の感想  
Oさん

柴田Dr.からは医療観察法の対象とされた人に対する地域での支えが希薄になっているのをどう阻止していくかが問題だと指摘、資源がなく放置されて、再犯になってしまっている、そこに目を向けたいと、“医療崩壊”の現状を話される。

その対極に、地域医療の実践報告(@障害者の居場所としてのデイケアAひきこもりの障害者を支える若者グループの実践B多問題家族の生活全般を地域資源、訪問活動etc.によって支える相談活動の実践)が生き生きと語られる。さらに質疑の中からは作業所や支援センターの重要性も強調され、地域で精神障害者が生きていくためには様々な社会資源が重要であることが改めて確認されたとてもよい集いとなった。



Iさん

柴田ドクターのお話は、先生ご自身が反対しておられる医療観察法の現場で矛盾の中、すごい実践をされているなぁと思った。実例に出された方も、きめ細かくその人にとってどうなのか?を考えて調整され、真に良い医療に転嫁すべくやっておられる。柴田ドクターに当たったら、「あたり」だと思った。こんな「あたり」の医療に当たりたい。肥前から脱走→自殺をされた方の事例を不問に付した厚労省のあり方に対する強い抵抗からと聞いて、本当に真剣勝負で実践されてると思った。もし事件を起こしてしまったとしても、立ち直れる、そう思えた。

 木村クリニックの実践の3人の方からのお話は、外来を受信しているだけでは見えてこない実践のお話だった。すごいことをしておられるんだな、と、びっくりした。寄り添う、というようなものではなく、その人の人生に関わることにまで触れてサポートされている。弱り果てた時、こういうサポートがあればどれだけうれしいか、身を持ち崩さずに済むか…。このような地域に深く入り込んだ診療所が各地にあれば、観察法を骨抜きにして解体していけるのに、と思った。



Hさん

 私は、今回、現場の報告をしていただいた木村クリニックについては、よく存じてはいたのですが、その具体的な取り組みなどについてうかがったのは、初めてでした。お話をうかがって、患者さん・利用者さんの生活全般に関わり、支えるという実践に、正直驚きました。また、“ともに歩む”といった姿勢にも感じ入りました。

 精神科の患者さん・利用者さんを「支える」といった時、医療にとどまらず、その人の生活全般が課題となることは自明なのですが、柴田先生がお話された医療観察法には、そうした観点・姿勢・体制は皆無。柴田先生は、その問題を現場の感覚から鋭く指摘されたのですが、木村クリニックのスタッフの方々が報告された実践は、まさにその対極にあると思いました。患者さん・利用者さんに向き合い、地域で支えるというのが、木村クリニックでの実践と感じました。

 お話の内容に感じ入ったのと、話をされている時のスタッフの方の表情が、実に生き生きとされており、それがとても印象的でした。おそらく、報告してくださったスタッフの方々は、「当たり前のことをやってる」と考えておられるのだと思いますが、今日の精神医療の現実からみれば、画期的な実践なんだと思います。すごく“いい表情”で語っておられた、それがある意味すごいことなのだと思います。

 もちろん、現場の実践では、キレイごとではすまないような様々な苦労や困難があることは、お話を聞いていただけでも容易に想像できました。「医療観察法反対」だけでは済まされない、「どうしていくのか」ということの中身が、そこにあると思います。

 お話を聞い「すごいなぁ」と言っているだけではダメで、いろいろと考えさせていただいた、そういう意味でも、柴田先生のお話も木村クリニックの方々のお話も、すごくいいお話でした。

共催:保安処分病棟に反対する有志連絡会・木村クリニック有志



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